第7回心電図検定まであと320日！
一日、一心電図
今日は昨日よりも一歩前に！
明日は今日よりも一歩前に！！
日々、ちょっとずつ前進！
です。
本日も頑張りましょう！
昨日の復習もどうぞ！
心電図探し
私は、朝出勤すると必ず行う、モーニングルーティンがあります。
ルーティンとは「決まったときに行う一連の動作」のことですね！
これをやらなきゃ、朝が始まらない
これをやっておくと、１日の業務がスムーズに進む
みたいな感じで、モーニングルーティンを行うことで、
私の体のエンジンがかかるのを感じます。
そのモーニングルーティンが
「心電図探し」
です。
朝、病棟の心電図モニターの前に立ち、
担当患者だけでなく、他医師の患者さんの心電図まで
チェックし(余計なお世話かもしれませんが)、
なにか珍しい心電図波形がないか、
チェックするのです。
そこで
業務としての心電図チェックをしながら、
珍しい心電図波形を求めて、
ボタンを押しまくるのです。
新たな心電図との出会いに胸を踊らせ、
イベント
トレンド
長時間波形
などのボタンを押しまくります。
「これまで持っていたけど、その数が少ない」
ような心電図をゲットできると、
その日はもうルンルン気分です。
それどころか
「教科書などで見たことあるけど、
自分で直接見るのは初めて」
といった心電図がゲットできた際には、
モニター心電図の前で
ガッツポーズです。
傍から見たら、
ただの
心電図マニア
いや、
心電図変態
ですね。
スタッフの皆さんは
そのことを十分理解しているので、
静かに見守ってくれています。
ただただ、関わりたくなだけか…
そんな感じで、
積極的に自主的に
心電図と触れることを習慣化しています。
うまくまとめたか笑
今日の心電図
では、
今日の心電図です。
80歳女性。
農作業中に急に冷や汗を伴った
胸部圧迫感が出現し、
救急搬送となっています。
搬入時のECGです。
心電図診断をお願いします。
アクションも思い浮かべてください。
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診断
心電図診断は
「急性前壁中隔心筋梗塞」
ですね。
解説
「胸痛」が主訴ですので
「かたち」の異常であるST変化を探します。
特に生命に関わる胸痛疾患では、
心筋梗塞
が重要です。
心筋梗塞での心電図所見と言ったら、
ST上昇
ですよね。
心筋梗塞のST上昇は２つの特徴を持ちました。
・解剖学的に連続する2誘導以上で認める
・解剖学的に相対する対側誘導でST低下を伴う
です。
そういう意識で判読すると、
ST上昇@V1-4/aVL
ST低下@ⅢaVFⅡ/V6
を見つけることができます。
とーても重要、鏡面像！
ST上昇の範囲は、
前壁中隔(V1-4)領域
側壁(aVL)領域
まで広がっております。
そして、
ST上昇に対する鏡面像(mirror image/reciprocal change)は
下壁(ⅢaVFⅡ)領域
を中心に出現しています。
繰り返しになりますが、
心筋梗塞の心電図を判読する上で、
鏡面像であるST低下は非常に重要です。
どの誘導とどの誘導が解剖学的に相対しているか
は、後ほど解説します。
本症例は、実臨床でよく出会う心電図です。
当然見逃してはいけませんし、
1秒でも早く診断をつけなくてはいけません。
なぜなら、急性心筋梗塞は
刻一刻と心筋が壊死していっている
という恐ろしい疾患だからです。
”Time is muscle(時は心筋なり)”
という標語がありますよね。
迅速な診断が、患者さんの命と心臓を救うのです。
当院での啓蒙活動
では、ここで当院の急性冠症候群(ACS)診療における取り組みをご紹介いたします。
当院ではACSの迅速な対応のために
SETで戦え
という標語の院内普及に努めています。
他診療科医師でも、研修医でも
ACSの初期診療が迅速に行われること
をその目的としております。
具体的には、ACSを疑ったら、
S：Symptom
E：ECG
T：Troponin、TIMIスコア
を考えながら、診療をテキパキと進めます。
さらに、一つ一つ見ていきます。
S：Symptom(症状)
S：Symptom(症状)です。
他疾患と同様に、
ACS診療でも症状の聴取は重要です。
しかしながら、
1秒を惜しんで、心筋を救わなくてはならない状況では、
詳細な症状の聴取はできません。
そこで、ACSを示唆する症状に絞って聴取が必要です。
これがNERD(“おたく”という意味です)というゴロです。
N：nausea
E：exertional chest pain
R：radiation
D：diaphoresis/dispnea
英語のゴロなので、
最初は馴染めないかもしれませんが、
たった4つと、
数が少ないのですぐに慣れますよ！
これらの症状だけは聞き逃さないようにしましょう。
E：ECG(心電図)
次に、E：ECG(心電図)です。
ACS診療における心電図判読のポイントを
ゴロと表にまとめました。
ゴロは
AMI-CPR
ちなみに
AMI＝急性心筋梗塞
CPR＝心肺蘇生術
ですよね。
ACS診療にぴったりのゴロですね！
詳細は下記の表を参照ください。
今後もこの表は頻繁につかっていくので、
現時点で覚えなくても大丈夫ですよ！
T：Troponin、TIMIスコア
そして最後が
T：troponin/TIMIスコア
です。
心筋細胞の壊死を示唆するトロポニン。
トロポニンの上昇は
心筋梗塞を示唆する所見となります。
一方で、
トロポニンが上昇していない状況では、
心筋梗塞には至っていないと判断しますが、
今後の心筋梗塞になる可能性
は残されています。
その可能性の程度を評価するのが、
TIMIスコア
と考えてもらうとよいと思います。
本日は、
TIMIスコアはその名前だけの登場とします。
今後の症例を通して
実際に使ってみますので、
それまでお待ち下さい。
当院では、
これらをラミネートして
12誘導心電図にぶら下げています。
症例に戻ると…
本症例も
SET
で戦いました。
SETのS、NERD
NERDを使って、
冷汗を伴った胸痛
であることを聴き出しました。
ムムム、ACSが疑われるぞ…
SETのE、AMI-CPR
AMI-CPRのMを使って、
対側誘導のST低下を伴ったST上昇
をECGで確認しました。
これで
ST上昇型心筋梗塞
でほぼ間違いなーい！！！
SETのT、Troponin
トロポニンが陽性
であることも確認し、
「ST上昇型急性前壁中隔心筋梗塞」
と診断しております。
その後、緊急冠動脈カテーテル検査で、
左前下行枝近位部(#6)が完全閉塞していることを確認し、
同部位へステント留置し、
再開通(TIMIⅢ)に成功しております。
無事救命できました。
SETの効果もあり、
再開通(冠動脈に血流が戻る)までは病院到着から
44分
と短時間でした。
※いわゆるDoor To Balloon Timeですね。
Take Home Message
・ST上昇を見たら、鏡面像であるST低下を探せ！
・急性冠症候群では１秒をも大切にし、早期の再灌流療法を行う。
・そのためにも、SETで戦おう！
では、またあした！
参考にしました！
↓↓↓
・『急性冠症候群診療ガイドライン 2018年改定版』 JCS
・『心電図の読み方パーフェクトマニュアル』渡辺重行 編、羊土社
・『心電図ハンター 胸痛/虚血編』増井伸高
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第88問~96問までが「虚血性心疾患」のパートになっています。
確認してみてください。
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