今日の心電図

〜あと313日〜

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第7回心電図検定まであと313日!

 

一日、一心電図

 

今日もしつこく胸痛疾患です。

 

復習もいいもんですよ!

→ 今日の心電図〜あと314日〜

 

今日の心電図

59歳男性。

 

急性発症の胸痛にて救急搬送。

 

一回だが、搬送中に意識消失もあり。

 

主訴は「胸痛」ですので、

「かたち」を意識して

12誘導心電図を施行しました。

 

では、心電図診断は?

心電図診断は、

 「急性下壁心筋梗塞」

 「近位部閉塞」

 「右室梗塞合併」

 「心室固有調律」

です。

 

SETで戦え!

急性冠症候群(Acute Coronary Syndrome:ACS)を

疑ったら、

 「SETで戦え!」

でしたね!

 

まずは、症状(S)

本症例は意識消失後で、

さらに徐脈が続いているためか、

まだ朦朧とされていたため、

詳細な聴取はできませんでした。

 

本症例では、skipしました。

 

つぎは心電図(E)

「胸痛」が主訴ですので、「かたち」の異常であるST変化を探します。

そういう意識で判読すると、

 

 ・ST上昇@ⅢaVFⅡ/V1

 ・ST低下@V2-4/aVLⅠV5-6

 

を見つけることができます。

 

ST上昇の範囲は、主に

 下壁(ⅢaVFⅡ)領域

に認めます。

ST上昇に対する鏡面像(mirror image/reciprocal change)は

 前壁中隔(V2-4)領域

そして

 側壁(aVLⅠV5-6)領域

に認めます。

 

下壁梗塞の心電図判読で重要なことは、

 1. 早期再灌流のため、カテ室搬入を素早く決定すること

  (ST上昇型心筋梗塞であると診断を下すこと)

 2. 予後不良である右室梗塞を鑑別すること

 3. リズム異常(房室ブロック、洞不全)を鑑別すること

でしたね。

 

1に関して

 ・aVLⅠV5-6

 ・V2-4

で鏡面像を認めます。

 

心筋梗塞の可能性はさらに高まりました!

カテ室へレッツゴーです!

 

2に関して

右室梗塞合併例は予後不良です。

 

この右室梗塞を早期に認知するためにも、

心電図で右側胸部誘導を必ず記録しましょう。

 

V3R-V5Rで1mm以上のST上昇を認めれば、

右室梗塞を合併しております。

 

V3R-V6RではっきりとしたST上昇を認めます。

 

よって

 右室梗塞合併

ですね汗

 

即座に、

 ・硝酸剤使用は避ける

 ・輸液負荷を早める

 ・PCPS(VA-ECMO)スタンバイ

を行います。

 

3に関して

P波を認めず、心室固有調律となっています。

 

徐脈性不整脈を合併しておりますので、

 硫酸アトロピン静注

 経皮的ペーシング装着

を行いながら、カテ室搬入です。

 

カテ室で

 経静脈的ペーシング留置

を行い、心拍は安定化しました。

 

カテ室では…

冠動脈カテーテル検査で、

右冠動脈近位部(#1、右室枝より手前)が完全閉塞してました。

 

ステント留置し再開通(TIMIⅢ)に成功しております。

 

無事救命できました。

 

再灌流と補液のみでバイタルも安定し、

右室梗塞も大事には至りませんでした。

 

左:治療、右:治療

 

右側胸部誘導の記録は大変?

毎回強調しておりますが、

急性下壁心筋梗塞において、

右室梗塞を鑑別することは非常に重要です。

 

右側胸部誘導(V3R-5R)を記録することで、

右室梗塞の有無を調べることができます。

 

ただし、電極の貼り直しをしないといけないため、

ただでさえ急いでいる救急の現場では、

少し面倒とさえ感じます。

 

12誘導のみで判断することはできないのでしょうか?

 

V1誘導の有用性

右室を眺めている誘導を確認してみましょう。

 

V3R-5Rは当然ですが、V1誘導も右室を近くから眺めています。

 

 

したがって、右室梗塞を合併していれば、

V1誘導でST上昇をきたすことになります。

 

「そうか、であれば、右側胸部誘導を記録する必要はないな」

となりそうですが、そうは問屋が卸さないのです。

 

下壁梗塞時の鏡面像を確認してみます。

 

実は、下壁梗塞時の鏡面像は、

 対側に位置するV1-V4誘導やaVLⅠV5-6誘導

で確認できます。

 

とすると、下壁梗塞時に、

 V1ではST低下

を呈することになります。

 

下壁梗塞に右室梗塞を合併した場合には、

V1誘導では、

 右室梗塞によるST上昇

 下壁梗塞によるST低下

の合成されたST波形になるということです。

 

 

さらに大きな右冠動脈で後壁梗塞まで伴った場合には、

どうなるのでしょうか?

 

後壁誘導V7-9の対側に当たるV1-3誘導では

鏡面像としてST低下が出現します。

 

もし、

後壁領域まで還流する大きな右冠動脈が

近位部(右室枝より手前)で閉塞をきたした場合には、

V1誘導では、

 右室梗塞によるST上昇

 下壁梗塞によるST低下(鏡面像)

 後壁梗塞によるST低下(鏡面像)

とが合成されたST波形になるということです。

 

 

もうまじでこんがらがってきました・・・

 

V1誘導のSTは、様々なST変化の総和

とにかくわかったことは、

V1誘導のST部分は、

 様々なST変化の総和

である

ということです。

 

そのため、

 V1誘導のみで右室梗塞の有無を評価するのは難しい

ということになります。

 

したがって、やはり右室梗塞を直接反映する

 右側胸部誘導(V3R-5R)を記録すること

が重要と言えます。

 

ただし、

「私はV1誘導を愛してやまない!」

という画面の前の貴方に

ちょっとだけ朗報です。

 

下壁梗塞において

右室梗塞を合併したときのみ、

V1誘導はST上昇の要素が加わります。

 

したがって、

本来「下壁梗塞の鏡面像でST低下しているV1誘導」が、

 ST低下していない

場合には、

右室梗塞が合併している可能性が高まると考えてもよい

と思います。

 

ただし、繰り返しになりますが、

右側胸部誘導を記録して確認することは必須ですよ!

 

Take Home Message

 ・下壁梗塞を疑ったら、

    鏡面像

    右側胸部誘導

    リズム異常

   の3点と確認し、対処する

 ・V1誘導でSTが下がっていなければ、右室梗塞合併も考慮する

  ※あくまでも参考程度

 

では、またあした!

 

参考にしました

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